ОРГАНИЧЕСКОЕ… НЕТ, НЕ ЗЕМЛЕДЕЛИЕ –
ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА
Наташа Керре, дай ей бог здоровья, рассказала о людях, свято уверенных – «хороший» нейропсихолог (дефектолог, логопед, невролог/ психиатр) органическую патологию ЦНС определяет безо всяких там томографий. На глазок.
Увы, сам встречал эту же категорию «сектантов».
Так вот, для запева: не «определяет», а «предполагает».
Чувствуете разницу?
Попробую максимально внятно разъяснить.
Итак, очень приблизительно и грубо любые болезни делятся на «функциональные» и «органические». В первом случае орган анатомически полноценен, но его функции искажены (снижены/повышены неадекватно образу жизни и стоящим перед организмом задачам). Во втором случае – изменена анатомия органа. Это такая классика у’нутренних болезней.
Которая сейчас, применительно к мозгу, дополнена генетически обусловленными нарушениями обмена веществ. Опять, очень приблизительно и условно (!): если метаболизм можно «поправить», то относим к «функциональным» расстройствам, нельзя – к органическим.
«Поправить» обмен веществ точно НЕ выйдет у пациентов с хромосомными синдромами. Слишком велики сдвиги биохимии каждой клетки тела. Именно поэтому, при формально анатомически сохранном мозге этих детей (при ряде самых распространенных хромосомных патологий) относят к умственно-отсталым. То есть к категории, предполагающей «мозговую органику».
Повторюсь, деление органика/функциональное – условное, и во многом «устаревшее».
Зачем же с маниакальным упорством выяснять, что же из этого?
Для коррекции.
Вот перед нами ребенок 5 лет. Хореи, тики, атетозы. Речи нет. Эмоции сглажены до +/- и всё. Контакта нет. Поведение расторможено.
Варианты диагноза: а) аутизм Каннера; б) дисфункция/повреждение структур среднего мозга и нигростриарной системы; в) «прочее».
И этого «прочего» много, аж хоть смейся, хоть плачь.
Ах да, ещё нюанс: аутизм Каннера той самой «дисфункцией» нигростриарных структур сопровождается в большинстве случаев. Только причина – врожденное нарушение обмена дофамина. Которое, собственно, и устраняют в той или иной степени нейролептики. Делая возможной последующую работу психологов и педагогов.
При «дисфункции», вызванной гипоксией в родах и прочими внешними по отношению к мозгу причинам, лекарства будут или не к пользе, или вовсе (и часто!) во вред.
Ну вот. Вижу, значицца, перед собой эту премилую картину. Специфичность которой в плане симптоматики нулевая. Аутизм Каннера-то отвергнуть можно, а дальше мрак. Средний мозг и его спутники задеты, вижу, но КАК они «задеты»?!
Именно этот нейропсихологический синдром упоминаю просто как самый частотный. Но с другими схожая история будет по дифференциальной диагностике.
Чтоб понятней было, итоги диагностики влияют так.
Органика. Куска ткани в голове нет. И именно «серого вещества», то есть самих нейронов. По законам лурьевской нейропсихологии и дефектологии Выготского строим «обходный путь». Ну некуда «ставить» фонематический слух при отсутствии зоны Вернике у алалика. Значит, научим на основе зрения, тактильного и проприоцепторного моделирования, мышления имитировать фонематический слух. Имитировать. Но самого фонематического слуха там не будет. То есть при любой повышенной нагрузке или блокаде тех самых зрения, тактильного и т.д. различение звуков речи «провиснет».
Органика. В голове нет (или нарушен) куска вещества. Белого. То есть отростков нейронов. Которых клетка может еще наделать, если дать ей задачу. То есть, вместо «обхода», прыгаем на «больной мозоли» в самых разных вариантах. По итогам при повышенной нагрузке будет замедление обработки информации, потребность во внимании именно на эту деятельность. И всё.
Органики нет, функциональное расстройство. Вместо подключения дополнительных опор (как при обходном пути) и дополнительных путей (стимуляция при дефиците белого вещества) ищем максимально эффективный, с минимумом вовлеченных побочных процессов алгоритм переработки информации. У того же «алалика с РАС» (реально и не то, и не это обычно! оттуда и кавычки) не над фонематическим слухом работаем. А над «пришиванием» речи к предметной деятельности. Нет там дефекта фонематического слуха, есть дефицит тонуса, при котором «ненужное» (речь) просто не запускается. А зачем ему речь, если вся предметная деятельность – стучать машинкой об пол?
Итак, для закрепления: симптоматика почти что одинаковая (часто – вовсе неразличимая). Методики те же. ПРОЦЕДУРА И СТИМУЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ – ОТЛИЧАЮТСЯ! По-другому работать надо! В одном случае «послушай, что это шумит в бутылке?», в другом – жестами показывается прозрачная бутылка, в которой гремит фасоль, в третьем – кладем перед ребенком карточка с изображением фасоли и словом «фасоль», задача – найти фасоль на ощупь в волшебном мешочке. Условно, но, надеюсь, понятно.
КАК диагност может предположить (!!!) органика или нет?
Во-первых, тяжесть состояния. Чем тяжелее симптоматика, тем чаще и вероятнее органика.
Во-вторых, устойчивость симптомов вне зависимости от вида задачи и утомления. Но то же белое вещество, как и дисфункции, даёт широченную вариативность симптомов.
В-третьих, низкая динамика на лекарствах и занятиях вероятнее (!) говорит об органике.
Не шибко убедительные аргументы, верно? Именно пред-по-ло-же-ни-е. Диагностическая гипотеза.
Варианты ее проверки, верификации если научно говорить.
Старый-добрый формирующий эксперимент. Строим коррекцию исходя из предположения. Не сработала? Предположение было неверно. Теряем от 3 до 6 мес. времени, до чертиков нервов и денег.
Магнитно-резонансная томография высокопольная (only!!!), то есть сила поля от 1.5 Тесла. Сорок минут лежания чада в аппарате, 20 минут – писание доктором заключения, еще 15 – чтение этого заключения теми, кто ведет вашего ребенка.
Тут и начинается… Ах, он расторможенный, а это наркоз, совсем убить и без того больной мозг! Причем несут сию пургу порой и доктора.
ТвАю дивизию. Это НЕ наркоз. Это – премедикация. Разница: наркоз – процедура врачебного уровня, только анестезиолог-реаниматолог делает и только в стационаре, премедикация – процедура фельдшерская, пришел-ушел за один день. И дают чаще всего или полтаблетки феназепама, или изофлуран подышать. Тот же самый, как при лечении этому же расторможенному ребенку зубов. И в том же количестве.
Да, не витаминка. Но если речи нет, а нам уже ближе к 6, а не к 3 годам – как думаете, что вреднее: однократный сон под феназепам или полгода неверной коррекции?
На МРТ чисто? То есть в массе и серое, и белое вещество «на месте». Макроструктурно. Проверяем ультраструктурно. То есть не «клетки», а их «синаптические соединения».
Нервный импульс идет по законам электричества. И если провода у вас плохо спаяли, то и ток идет плохо.
Как проверяем? Вызванные потенциалы. Опять – расторможенный, ничего не покажет.
МашуВашу! Покажет. Ещё как. Если электричество, возникшее в ответ на укол в руку (вспышку в глаз, звонок в ухо) теряется на полпути, это видно вне зависимости от «дергался на руках у мамы».
Тут тоже не нашли?
Пристально смотрим семейную ситуацию. Нет признаков психосоматической индукции? Значит, проверяем генетику с биохимией.
И там ничего?
Точно дисфункция. Точно преодолимо. Точно понятен путь коррекции.
Ок, нашли органику. Разницу белое/серое обсудили. Но есть еще кора/подкорка, «передние» и «задние» структуры коры, левые и правые. А симптомы могут быть похожи, или, если ребенка я вижу в 5, как в примере, уже хорошенько перемешаны. Что-то от сути синдрома. Что-то от неудачных коррекций и лечений. Что-то от маминого плача украдкой и папиных стучаний кулаком в стену. Что-то от обид со стороны деток на площадке и в саду.
Не, мне лично не сложно погадать по синдрому. А через полгодика сказать, вот, теперь понятней стало (и не факт, кстати).
Но лучше все же несите МРТ и вызванные потенциалы.
Доктор говорит «и так все ясно», а синдром отнюдь не «отсутствует нога – не ходит»? Сходите-ка за вторым мнением. А то будете годами «лить» в органика ведрами ноотропы, мало помогающие при отсутствии куска коры…
Повторюсь, очень хочу, чтобы наша профессия стала ненужной ввиду здоровья всех детей мира!!!